301医院临床路径病种选择及数据监控建议

　　2009年底，卫生部决定在全国范围内遴选50家试点医院，利用两年左右的时间，完成22个专业112个病种的临床路径试点工作。笔者所在的解放军总医院从2002年起开始从事临床路径相关研究，现今，已开发出临床路径1306种，修订了各专科《医疗技术操作规范》，涵盖全院各个病种。但从实践角度来讲，如何保证临床路径的科学合理，我们认为要做好以下几个方面的工作。

　　适当选择路径病种

　　面对成百上千的病种，临床路径的选择是全面撒网还是重点突破?解放军总医院坚持适当选择路径病种、循序渐进开展工作的指导原则，从列入北京市医保单病种付费的病种目录中选取外科疾病为切入点，具体为急性阑尾炎等8个病种。同时按照常见病、多发、费用较高、治疗处置差异小、无效住院时间长的遴选原则选取了不稳定心绞痛、腰间盘突出等病种。在临床路径工作开展进入正轨后，逐渐扩大病种。与此同时，解放军总医院坚持多学科参与原则，将临床、护理、医院管理等路径所制定的医疗或操作过程中涉及的各专业都包含其中，并以最新的疾病临床诊疗指南为基础，以循证医学为依据，确保路径的全面性、可行性。

　　强化临床数据的监控

　　据了解，目前国内临床路径开展和应用得并不广泛，主要原因：一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除了完成病案之外还要填写《临床路径表单》，增加负担;二是临床路径中的每一个病人、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计分析，实现起来相当困难。因此，解放军总医院用信息化的手段优化工作流程、简化就医流程。围绕建立全过程数字化的医疗信息系统，医院完善建立了病房医护工作站、门诊医生工作站等临床和医技信息系统，实现了以医生为中心，临床科室与辅助科室之间的网上信息传送。

　　但是，拥有了“数字化”、“信息化”不等于就搞好了临床路径。因为临床路径信息系统不同于医院信息系统中的其他子系统，它不是一个独立的子系统，而是由医疗团队中的不同岗位的人员分步骤、有序完成的，所以临床路径系统应是由嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。因此，解放军总医院依托自身数字化平台，建立了一套临床路径信息系统，包括路径管理、路径执行、变异管理、统计分析四个部分，并与其他相关系统进行集成，达到流程优化、省时省力、便于管理与数据统计的效果。该系统强化了对临床数据的监控与分析，使路径管理涉及的执行提醒、变异管理、效果评估、查询统计等关键环节紧密相连。

　　及时纠正路径中的“变异”

　　由于病人的个体差异和治疗结果的不可预测性，执行临床路径时可能会产生不同于路径的偏差，也就是所谓的“变异”。因此，该院定期对这些“变异”进行汇总分析，查明原因，并向院临床路径研发小组提出改进建议。解放军总医院在临床路径实施中，发现了诸如由于检查不能及时完成、手术没有排上、节假日不能做出院结账造成的多种变异情况，对此，医院协调相关科室，在晚上和节假日开展检查，周末安排手术，节假日的上午可以办理出院手续。同时，在临床路径具体实施过程中记录实际运行情况与临床路径标准的差异，对这些原因进行统计分析，发现路径或者管理的问题，进行改进。

　　据此，解放军总医院临床路径研发小组联合攻关，引进了戴明环(PDCA)方法，将整个临床路径分成计划、执行、检查、处理四个阶段。在这四个阶段的良性循环中，及时发现管理方面的问题，医务人员进而可以改良和优化不合理的诊疗护理措施，明确诊疗流程中瓶颈所在，使临床路径真正起到缩短住院天数、降低医疗费用、提高医疗质量的作用。

　　通过实施临床路径，医务人员的诊疗行为都有明确的时间节点和内容，减少了院内无谓等候时间，平均住院日明显缩短，药费比得到了有效控制，在平均住院日明显缩减的同时，医院药费比与2009年相比也产生了较大变化。据了解，2009年医院药费比为48.97%，2010年降到40%以下，今年1~4月药费比为37.45%。

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