取消“以药补医”是公立医疗机构改革的关键环节

　　专访北京大学中国经济研究中心教授李玲

　　取消“以药补医”，是公立医院改革、让公立医疗机构回归公益性的关键。“以药补医”存在哪些问题?取消“以药补医”的时间表是如何制定出来的?取消“以药补医”将给百姓带来哪些实实在在的好处?《半月谈》记者就此专访了北京大学中国经济研究中心教授李玲。

　　记者：最初国家为何要推行“以药补医”?

　　李玲：“以药补医”从1954年开始实施，当时医疗机构实行收支两条线，财政对医疗机构进行全额或差额补贴，同时允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，收入和医院收入没有直接关联，医院没有分配收入的权力。80年代后期，由于政府财力有限，公立医疗机构引进了一些市场因素。

　　记者：“以药补医”政策现在存在哪些问题?

　　李玲：首先，“以药补医”使得医院收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院通过多开药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。其二，“以药补医”是导致“看病贵”的一个重要原因。过度用药导致医疗费用不合理升高。医院药品费用占医疗总费用的比重达到50%，远高于发达国家的10%～20%。其三，使一部分原本有技术、有能力为百姓服务的“白衣天使”失信于民，恶化了医患关系。其四，在“以药补医”政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本，医院倾向于卖贵药、用贵药，大量资金消耗在药品流通环节的不正当竞争中，不利于医药行业的健康发展。

　　记者：在“十二五”期间全面落实取消“以药补医”政策，制定这一时间表的主要依据是什么?

　　李玲：我认为主要依据是医改的整体进程和地方的实践经验。2009年的医改方案就已经提出公立医院将逐步取消“以药补医”。同时，近年来政府卫生投入和医保水平不断增加和提高，为取消“以药补医”创造了条件。距2015年还有3年，从地方经验看，时间比较充足。

　　记者：国家将首批300个试点全部选在县一级医院，这是基于什么样的考虑?

　　李玲：县级医院既是基层医疗机构的龙头，又是公立医院体系的网底，承上启下。县级医院的数量占全部公立医院的一半以上，承担着县域居民基本医疗卫生服务和危重急症病人抢救的任务。相对大医院，县级医院医务人员收入较低。把县级医院作为改革突破口，既能最大范围地解决老百姓的看病就医问题，又有利于提升医务人员积极性，并为城市大型公立医院的改革积累经验。

　　记者：取消“以药补医”，是否意味着国家在财政上要加大投入力度?除此之外还应有哪些配套措施?

　　李玲：国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套，欠发达地区由中央转移支付。

　　其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。这几年医改的投入虽然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和新农合中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，“以药补医”的机制没有扭转。

　　其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用，大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。从基层医改的实践来看，取消“以药补医”后，公立医院的补偿机制应该是三部分：国家财政、医保和服务收费价格调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已达5%，相当于中等发展国家的水平，只要提高资金的使用效率，支出水平是可控的。

　　另外，为配合取消“以药补医”的相关政策，财政、医保和卫生部门要形成合力，彻底整顿药品流通秩序，在医疗机构建立竞争性人事制度，加强对公立医院的绩效考核。

　　记者：一些地区已经采取了取消“以药补医”的措施，从目前的状况来看，对缓解看病难、看病贵起到了什么样的作用?

　　李玲：从目前情况来看，老百姓确实得到了实惠。医生用药行为得到了规范，过度用药问题得到缓解。我们在安徽调研发现，取消“以药补医”，对缓解看病贵、看病难起到了很大作用，医疗费用比以前下降了30%～40%。

　　当然，尽管基层改革取得了很大成效，现在老百姓得到的实惠还相对有限。如果“十二五”期间国家能够全面取消“以药补医”，相信百姓会得到更多实实在在的好处。(记者 吕诺)

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　　安徽破除“以药补医”的基层实践

　　今年春节，家住安徽合肥荷叶地街道的杨女士1岁的宝宝感冒了，但是卫生服务中心的医生却没有给孩子开药。杨女士说：“前些年，我姐姐家的孩子一生病医生就开一大堆药。这次我女儿有点小伤风，医生说回家多通风、多给她喝水、喂点维生素C丰富的果汁就能好。药费一毛钱也没有掏。真是稀罕呐!”

　　荷叶地社区卫生服务中心的医生说：“现在处方管理非常严，碰到婴幼儿病患要更加谨慎。”

　　从备受质疑的“大处方”到医生看病不开药——这样的转变应归因于安徽基层医疗体制大刀阔斧的改革。2009年11月，安徽省基层医药卫生体制综合改革正式启动，在医疗机构管理体制、人事、分配、基本药物、保障制度等进行了一系列大刀阔斧的改革，使安徽基层医疗机构逐步回归公益性，被称为“立足治本的创新之举”。

　　实行基本药物“零差率” 掐断“以药补医”利益链

　　从2010年1月1日起，安徽省32个县区的乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室等5372个基层医疗卫生机构，对307种国家基本药物和172种省补充药品全部实行零差率销售。这些基本药物和补充药品由安徽省进行省级统一网上集中招标采购，统一价格，统一配送，由配送企业将基本药物和补充药品统一配送到基层医疗卫生机构——这意味着这些地方的居民都将享受到“平价药品”。

　　安徽省还出台若干具体规定：一体化管理的行政村卫生室、城市社区卫生服务站，必须全部配备使用基本药物;乡镇卫生院和社区卫生服务中心增加使用的补充药品占药品总品种和总销售额的比例不能超过20%。医生在日常诊疗中，应优先使用基本药物。而且，国家基本药物全部纳入医保报销目录，并将报销比例提高10%。基本药物成为基层老百姓看病的首选。

　　“便宜药好用又好买”——这是安徽基层老百姓的直观感受。安徽省卫生厅官方网站上公布的数据显示，从2010年9月20日到2011年9月20日的一年时间里，安徽省为基层医疗卫生机构集中招标采购的基本药物和省补充药品总额已达到14.17亿元，药品平均价格比国家指导价下降了52.8%，集中配送率超过九成，群众就医用药负担明显减轻。

　　建立绩效考核新机制 发挥基层医疗机构高效能

　　在实行药品零差率之后，安徽省一些基层医疗机构出现了消极怠工的情况，有的基层医疗机构一度成为“摆设”，医生“走穴”去私人诊所和医院上班。

　　为激发基层卫生医疗服务人员的积极性，安徽省大胆尝试打破原有的编制管理体系，实行全员聘用、竞争上岗，人员结构得到优化，又使得原本的聘用制人员待遇大大提升，工作热情高涨。

　　“原来我只是社区卫生服务中心聘用的医生，每个月只能拿到1000多元。”骆岗街道社区卫生服务中心副主任陆涛说。2010年，他通过公开竞聘走上了社区卫生服务中心的领导岗位，现在加上公积金每个月能拿到4000元，待遇已经和正式在编人员持平。

　　合肥市卫生局有关负责人介绍，实行全员聘用以来，合肥市基层卫生医疗单位打破原有编制和身份限制，公开竞聘岗位，仅在包河区，8个基层医疗机构的18名正副主任(院长)全部由公开竞聘产生，其中有4名社区卫生服务中心、卫生院非在编人员成为副院长或副主任。一大批业务优良、素质过硬的人员通过竞聘选拔成为基层医疗单位的骨干力量。

　　“医改前，我们靠卖药挣钱，现在政府给补贴，而且是‘以奖代补’。只要为老百姓服务好，就能赚得多，大家的工作积极性比以前高多了。”合肥市包河区骆岗街道社区卫生服务中心主任黄其银说。

　　他介绍，他们目前的工资由基础性绩效和奖励性绩效两部分组成，60%的基础性绩效按照月考核情况按月发放，40%的奖励性绩效则根据单位考核结果和职工个人考核情况每半年发放一次，政府补助经费也将按照机构考核情况发放，只有考核分值大于80分的单位才能拿到100%的政府补助。村级卫生室则实行“以奖代补”，根据年终考核情况给予1.8万元至3.5万元不等的奖励。

　　“实施基本药物制度与绩效考核相结合的基层医改后，基层医疗机构服务质量明显提升。”安徽省卫生厅新闻发言人冯立中介绍，“据统计，安徽省基层医疗机构的次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费下降都在20%以上，门诊人次上升10%以上。”

　　“现在对于来就诊的患者，我们很多工作人员的服务态度好多了，检查和诊疗也更加精心细致。老百姓满意不满意直接决定了工资多少，这样的激励当然非常有效。”合肥市包河区烟墩街道社区卫生服务中心副主任周清梅说。

　　推进基本药物更广泛使用 促使公立医院改革回归公益

　　记者采访了解到，安徽省基层医改虽然取得了重大突破，但相关部门并没有满足于现有成果，而是尝试将基本药物制度向县级以上的二甲三甲医院推行，使得医改成果普惠百姓。

　　安徽省卫生厅在2011年11月30日发布了《关于做好二级以上医疗机构优先配备使用基本药物工作的通知》，规定三级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的90%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于15%;二级综合医院、中医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数的95%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于30%。

　　“虽然这一规定目前并不是硬性指标，但是代表着基本药物制度的推进趋势，在不久的将来，也会对相关医院进行考核。”安徽省卫生厅药政处处长周涛说。

　　安徽省省立医院药剂科主任姜玲也表示，省立医院将努力去适应即将在三甲医院推行的基本药物制度。她说：“考虑到大医院承担的职能和其病人的多方位需求，我们期待尽快出台适合大医院采用的基本药物目录。这样不仅能够破除‘以药补医’，而且能够实现医尽其用，真正满足群众就医要求。”(记者 鲍晓菁)

　　破除“以药补医”需开具“复方药”

　　一些政府官员、医院领导和专家表示，国家要加强医药分开的顶层设计，鼓励各地大胆探索，通过财政、价格、医保政策联动，彻底取消药品加成政策，强化对医院公益性指标的考核，使医院收益主要体现在医疗服务质量、效率、患者满意度和医生的技术、水平、能力等方面。

　　完善基本药物目录，切实把药价降下来

　　新一轮医改实施以来，随着基本药物制度在基层政府办医疗机构的全面推广，越来越多的老百姓从中受益。同时，不少地方对乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，使得基本药物制度深入延伸到村，老百姓得到方便和实惠。

　　在贵州省松桃苗族自治县盘信镇卫生院的病房里，40岁的空桐村三组村民龙昌桥守护着生病的妻子，他说：“过去同样的病住七八天院，要花四五百元，这次我先交了200元，到现在还没用完，药价比过去明显降了。”

　　松桃县干溪村卫生室村医郝炎打开两个药柜给记者看，里面的130多种基本药物都是镇卫生院送来的，他说：“病人消化不良，我给开一盒1块5毛8分钱的乳酶生片，参加了新农合的患者按规定费用可以报销一半，我只收7毛9分钱，一分钱都不敢多收。”

　　在四川广汉市高坪镇中心卫生院，记者看到，卫生院药房的电子显示屏上滚动着“本院实行基本药物制度、所售药品一律零加价”的字幕，收费处的电子显示屏上不断显示着患者姓名、本次就诊费用、新农合报销费用和实际支付费用。广汉市委常委、副市长田锋说：“基本药物制度的实施，小病一般只要几元、十几元，给农民看病带来了‘看得见、摸得着’的实惠。”

　　贵州省政协委员李梓说，国家推行基本药物制度，药品零差价销售，很受群众欢迎。但目前还存在国家基本药物目录和制度覆盖面偏窄、基层医疗机构收费标准与实行国家基本药物制度的要求不配套的问题。

　　李梓认为，要真正解决“以药补医”问题，必须及时增补基本药物目录，满足基层临床需要，同时理顺基层卫生投入体制，区分不同项目、不同渠道的资金，切实补足基层医疗机构因为实行基本药物制度产生的亏损。同时，扩大基本药物制度覆盖面，理顺药品定价、采购、配送关系，保证药品采购方便、配送及时、价格合理。

　　切实发挥医保补偿的重要作用

　　在取消药品加成过程中，实行基本药物制度后，如何完善补偿政策和支付制度，最为关键。

　　无论支付体系如何调整，关键还在于降低老百姓的负担。四川省在基层政府办医疗机构推行基本药物制度时，曾创新医保补偿方式，实施“四费合一”，将挂号费、诊察费、注射费、药事服务费等统一为10元，并全部由新农合报销。此举不仅弥补了医院药品收入减少的部分，更减轻了老百姓就医负担。

　　专家认为，破除“以药补医”，需要进一步完善药品招标采购，改革完善医保付费制度，减轻患者和全社会的医药负担，并确保医保基金安全。

　　北京市卫生局局长方来英介绍，北京将探索公立医院供应链管理新模式，建立医保资金总额预付制，实现医疗费用硬约束。试点医院以上一年度发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定下一年度医保定额管理指标，节余奖励，超过定额的费用医院要按比例负担，超过费用越多医院分担的比例越高。同时推进按病种分组付费改革，确定108个试点病种组的定额支付标准，规范医疗行为和收费行为。

　　北京友谊医院院长刘建、朝阳医院院长封国生等认为，为应对医保资金总额预付制和按病种付费等硬约束，医院将建立内部考核机制，主动加强管理、控制成本、规范行为，合理控制医疗费用，为保障医保基金安全和提高使用效率作出贡献。

　　探求建立药事服务补偿机制

　　早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出，要推进公立医院补偿机制改革，可通过提高医疗技术劳务的收费价格、增设药事服务费等途径来补偿。

　　四川省医学科学院卫生政策与信息技术研究所所长郑小华说，目前，我国“重药轻医”的价格体系仍未根本改变，对医务人员提供的医疗服务定价过低。要从根本上解决公立医院“以药补医”问题，必须进一步提高医疗服务的收费水平。

　　但药事服务费的标准应当定为多少，仍然需要探索。郑小华说：“按处方价格确定药事服务费，可能导致医生多开价格昂贵的药物，少开价格低廉的药物;按照处方药品项目数确定费用标准则有可能带来大处方;根据药品类型确定费用标准则有可能导致选择性用药。”根据国外收取药事费的做法，他认为按就诊次数确定药事服务费较为合理。

　　北京大学医学部护理学院教授尚少梅通过大量数据分析后得出结论：目前北京市公立医院的护理收费绝对额低，收费标准10多年未作出调整，已远低于其他护理服务机构的收费标准，护理收入占医院收入的比重也非常低。北京市某三甲医院有1000多名护士，每年护士的工资奖金等需1.2亿元，但全年护理收入仅2000多万元。

　　北京市卫生局2010年公布的医院成本核算数据显示，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。北京曾对8家三级医院进行调查，共核算医疗项目18257项，其中盈利的43%，亏损的为57%。从总体收益看，8家医院都呈现较严重的亏损状态，盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目带来的损失。

　　据了解，今年将开始实施的《北京市公立医院改革试点方案》提出取消“以药补医”，建立医事服务费制度。但这一方案还有待北京市委市政府正式批准。方来英表示，采用“医事服务费”一词，而不用“药事服务费”概念，也意在切断医院收入与药品的关系。北京将在友谊医院、朝阳医院率先试点医药分开。药品收入等量平移至医事服务费。只要医院门诊量与过去持平，收取的医事服务费与过去的药品收入会基本相当;门诊量如增加，医院收入还会更高。封国生表示，医事服务费代替药费成为医院主要收入，能充分体现医疗服务价值;医事服务费按医师职级确定，能合理体现医务人员技术、能力和劳力价值，鼓励医生通过提高水平增收。

　　信息化建设为破解“以药补医”助力

　　信息化也是规范医疗行为的有效途径。遵义市第一人民医院2007年引入医院信息管理HIS系统，经过不断升级完善，现在一个病人从入院到出院，他的医嘱、开了哪些药、动了什么手术、得到哪些护理、医疗价格等情况，在系统中一目了然，病人在医院的触摸查询系统中也可查询到。

　　遵义市第一人民医院信息科科长邱华说，HIS系统是一个智能系统，医生开的药是禁忌用药、不推荐使用药还是重复用药，系统都会亮灯做出评估，而医院组建药事管理委员会、病历质量管理委员会、临床路径管理办公室等，由老专家、科室主任等每天对HIS系统进行监控和抽查。

　　“比如，我们要求门诊处方不能超过5种药品，药品金额也有限制，否则就是大处方。我们的药事管委会专家只需在系统中输入金额，经系统自动过滤，超标的处方很容易被筛查出来，违规的医护人员会受到处罚，有效切断不合理用药。”邱华说。

　　然而，一些地方存在的信息化短腿也制约着基层的监管能力。贵州许多县乡地处山区，交通不便，实行乡村医疗一体化管理后，乡镇和县里要通过网络及时掌握村卫生室用药、新农合报销等情况，如何提高这些地方基层卫生机构的信息化程度就成了迫在眉睫的问题。

　　据贵州省医改办统计，截至2011年8月，全省基层卫生机构仅有电脑6516台，大部分村卫生室缺乏网络接入条件，新农合报销仍采取手工统计方式，难以对其基本药物的使用、管理、报销等形成有效监管。对此，贵州省已开始着手解决这一问题。

　　科学考核、提升医疗服务质量是根本路径

　　一些医疗机构也通过强化内部管理、建立科学考核制度、着力提升医疗和服务质量、加强职业道德教育等手段，对破除“以药补医”进行积极探索，并取得了良好效果。

　　近10年来，贵州省人民医院妇产科的药占比一直控制在20%以内，科室主任梁文通告诉记者：“发现问题扣医务人员奖金不是长远之策，关键是要帮助他们树立善待病人的价值观，并保证他们的合理收入。”

　　梁文通自有一套办法：通过医院品牌和贵州各地的计生委联系，下派医务人员帮助地方上培训计生委的干部，还组织参与省内相关大型妇幼健康普查。

　　“我们不靠卖药品，而是靠自身的业务技能来增加收入。”梁文通说，“医务人员收入不但没有丝毫降低，而且在基层交到了许多朋友，自我价值得到了实现，慕名而来就诊的病人源源不断。”

　　北京市将建立以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，患者满意度、预约挂号率、医生日均门诊接诊数量、平均住院天数、诊断符合率、抗生素使用不合格发生率、院内感染发生率、次均费用增长率、医疗纠纷发生率、成本控制率等成为关键考核指标。院长和医院不再以创收为主要目标，而是全力提升医疗服务质量、水平、效率和患者满意度，医院的公益性会极大增强，医院和医生的社会形象会有更大提升。(记者 黄海 叶建平 李惊亚)

　　日本是如何做到医药分开的

　　在商业社会基础上发展起来的欧洲，早在13世纪就出现了诊疗和药品行业分离的法律。所以对于欧美国家来说，先找医生开处方，再找药剂师开药，早已顺理成章。但对于历经数千年中医传统的一些东亚国家来说，将原本一体的诊疗和药品行业剥离，建立现代医疗制度，必然牵扯复杂的利益关系。日本经过几十年的努力，通过医药分业，成功破除了“以药补医”。

　　自古以来，日本一直在用中医疗法——望闻问切、制剂针灸。迄今为止，中医在日语中仍被称作“汉方医”，可见由来已久。

　　作为自然资源匮乏的岛国，日本“以药补医”问题早在明治维新时期就显现了出来。1874年，当时的日本政府在医疗制度纲领新文件《医制》中提出要实现“医药分业”。然而，此后日本医疗制度虽然发生了巨大的变化，但医药分业的改革却长时间在原地踏步。直至二战结束后，日本医药费用仍然奇高，而且药品安全事故频发。

　　日本民众虽然对看病现状不满，却没有明确的医药分离意识。同时，社会上有能力接受医院处方的药店寥寥无几。最根本的原因，是长期的“以药补医”使医生和药品行业之间形成了坚固的利益链条。

　　医生成为纯粹的诊疗师

　　“以药补医”的深层次症结在于：医、患、药三者之间没有达成均衡的经济关系，患者在三方关系中处于弱势。因此，日本政府在1957年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

　　根据国民健康保险制度的有关规定，日本公民必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后，个人就医时只需承担诊疗费和医药费的50%。经过数次修改，如今个人承担费用已降低到30%，保险范围也从日本公民扩大到在日居住的外国人，包括留学、工作在日本的外国人。

　　如今，日本超过99%的人口纳入了国民健康保险的管理，覆盖率号称世界第一。与此同时，医、患、药三者关系也转换成了医、保、药三方关系，为改变以药补医状况提供了基础。

　　为了在实践中破除“以药补医”现象，日本通过法律制订了严格的求医流程，其中不难看出日本国民健康保险制度的奥妙。在日本就医，患者首先需要到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，一目了然，方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。

　　通过这个流程我们不难发现，日本的医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段，就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，换取相应的收入。

　　然而，单纯依靠诊疗，如何保障医生收入?日本政府采用了一项建设性的措施，不仅解决了医药分离后医生的后顾之忧，还使得医生这一行业成了全社会敬仰的高薪职业。那就是将医生看作高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。

　　1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，一口气将处方费提升4倍。正因为有了这一举措，1974年才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

　　大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。换言之，只有医术和收入形成正比关系，医生的高薪及其带来的社会地位，才会令全社会信服。

　　药店独立 严控药价

　　提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才出台了有效控制药价的政策。

　　这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

　　1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2009年3月已发展至5.3万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。

　　1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。

　　这个百分比在1992年设置为15%，此后逐年递减，2000年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。1992年之前，医药费占据了日本患者支出的20%以上，甚至一度超过30%，1992年后一直稳定在20%以下，并呈现逐年递减的趋势。

　　药剂师队伍助力医药分离

　　独立药店的发展不仅来自政府对药品供应的调控，更在于专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。截至2011年12月，日本已有注册药剂师27万余人，是1990年的两倍。所有药剂师都需要经过大学药学部以上专业培养，并通过考试持证上岗。

　　有了这些高度专业性的药房和药剂师，患者就没有必要特意去医院划价取药，直接在离家最近的药房取药即可。不仅如此，日本政府还要求药剂师核实医生开具的处方，并为患者建立服药档案，同时提倡患者长期去同一家药房买药。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。政府在这一基础上控制药价，就变得容易许多。由于药房之间存在竞争关系，因此很难通过出售药品获得暴利。

　　在药品价格稳定的基础上，药剂师和医生一样，专业水准和服务精神越出色，主动上门抓药的患者也就越多，出色的药剂师也逐渐加入高收入人群。患者不用再担心看病贵，医生和药剂师在去掉灰色收入之后，反而成为有机会“名利双收”的高薪职业。在此基础上，日本基本上破除了“以药补医”现象。

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