云南患者尝鲜电子病历 可永久保存不再如读天书

　　什么是电子医嘱?它能给医院和患者带来哪些便利?记者从昆医附一院了解到，作为卫生部在云南省的首家试点单位，该院乳腺外科住院部成为第一个推行电子病历和医嘱的科室，随着试行电子病历的科室和医院的增加，电子病历也将逐步走近市民。

　　门诊可开具电子处方

　　近日，市民陈女士到昆医附一院看门诊。在咨询处，护士在陈女士的病历本上贴了一张带ID号的条码，这个ID号将是陈女士今后在医院看门诊时的“身份证”。排队挂号后，陈女士带着病历本来到皮肤科，护士用仪器扫描病历本上的ID号，接下来，陈女士只需耐心等待电子叫号。“请陈女士到3诊室就诊。”候诊厅里传来电子叫号的声音。陈女士进到诊室，医生从电脑上点击陈女士的名字，她的基本信息就一目了然地呈现在医生面前。诊断完毕后，医生给陈女士开具了电子处方，但病情和诊断结果还是用手写的方式写在了病历本上。

　　电子病历还有门诊病历和住院病历之分。目前，昆医附一院的门诊电子病历系统主要是开具电子处方，而住院电子病历系统则包括“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”、“体温单”和“出院小结”多个部分，详细记录了患者从进入该院住院部开始，每个流程的体温、用药、手术及病情变化等信息。

　　电子医嘱进入住院部

　　记者在昆医附一院乳腺外科住院部看到，这里的医生坐在一排电脑前，正在输入电子医嘱。病人当天该吃什么药?打什么针?需要在哪天做手术?表格化的医嘱随即传入电子病历系统中。护士根据电子医嘱，开始为病人安排治疗。而在护士这边，病人的体温、心率等信息，也通过电脑录入了电子病历中。最方便的是，一扫描条形码，病人的化验结果就进入了电子病历中。

　　“电子病历由‘医嘱管理系统’和‘电子病历系统’组成。”昆医附一院乳腺外科主任蒋爱梅告诉记者，从去年5月开始，附一院在住院部启动了电子病历试点，在具备了必要的硬件条件和电子病历软件系统后，电子病历试点全面启动。

　　一份病历缩短20分钟

　　“这样不但节约了手写医嘱的大量时间，而且避免了医生字迹不清晰带来的问题。” 蒋爱梅说。在以前，医生手写病历本的工作相当繁琐，大约需要半小时才能完成病历记录，通过这套系统，现在通过电脑操作只需要10分钟，护士也不必再为拿医嘱和手术通知而跑来跑去，可以把节省下来的时间为更多的病人服务。

　　一经提交就不能篡改

　　据了解，使用“电子病历系统”，患者第一次住院看病后，所录入的个人基本信息，在之后的各个检查过程中，无需重复录入。而且，患者今后再到医院看病时，只要在电子病历系统中输入患者的名字搜索，就可以查询到这名患者的基本信息，包括过去的病史记录。

　　“为了保护患者的隐私，这套电子病历系统设置了查阅权限，不同级别的医师所能看到的患者信息也不相同，级别越高所能看到的信息越多。”蒋爱梅说，医生和护士必须输入口令和密码，才能看到自己分管的病人信息。

　　另外，运行电子病历的电脑程序有一个特殊的设置，即所有的诊疗信息一经点击提交后，就不能再更改，这样就避免了患者的病历被篡改的情况。特别是在发生医疗纠纷时，电子病历的信息都是第一手的原始信息，也避免了许多纸质病历书写僚草，让患者如读天书的困扰。

　　电子病历能永久保存

　　以往患者出院后，纸质病历要在医院内存档30年。而实行电子病历后，医院要将电子病历永久地保存下来。考虑到推行电子病历还需要进一步完善，医院在每位患者出院时，还同时打印一份纸质的病历存档。

　　蒋爱梅表示，今后，随着电子病历的不断完善和发展，还将逐步实现与其他医院的信息共享，避免重复检查。“如果电子病历进入了医保管理系统，医保部门就能及时发现基金使用方面的问题，并马上解决，不必等到秋后再算账了。”

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