警惕电子病历（EMR）的副作用

　　医疗行业一向复杂，更何况如今它正经历着多个复杂的临床和管理转变，这就要求临床医生和医疗机构主动改变自己的行为。医疗信息技术(HIT)是医疗行业转变的助推力之一，它能够通过减少医疗差错等来减轻医疗行业的负担，但是诸如电子医疗记录(EMR)，尤其是与EMR相关的计算机医嘱录入(CPOE)、临床决策支持系统(CDSS)或条形码用药管理(BCMA)等，却有可能增加某些医疗差错。医疗管理者应当意识到EMR的复杂性及其安全问题，从而保障EMR的设计、发展、实施和应用的合理性、科学性。

　　差错原因多种多样

　　2000年，美国医学研究所(IOM)医疗质量委员会发布了一份里程碑式的报告《人孰无过：创建更安全的医疗系统》。该报告指出，美国每年的医疗差错会造成超过100万例伤害和10万例死亡事件。报告将医疗差错分为显性差错和隐性差错。前者指的是发生在临床一线、即时显现出来的差错;后者是由于系统差错及临床一线人员控制之外因素而造成的差错。隐性差错包括不良设计、错误安装、维护不当、管理决策失误和组织结构问题。HIT应用对患者安全造成的危害虽然归于隐性差错，但却有可能造成显性差错。

　　2001年，IOM医疗质量委员会发布的第二份报告《跨越质量鸿沟》列举了HIT面临的多个挑战。2007年，术语“电子型医源疾病”(e-iatrogenesis)问世，用于描述部分由HIT引起的患者安全危害与医疗差错。电子型医源疾病成因可归结为技术、人机界面和组织结构问题。另一个类似的术语“技术类医源疾病”(technological iatrogenesis)则指的是技术创新融入复杂医疗系统而引起的差错。2008年，联合委员会(Joint Commission)发布的报告《安全应用医疗信息技术和整合技术》聚焦于与技术相关的不良事件，并将其归因于两大领域：人机界面和组织设计或系统设计。

　　作为HIT的重要组成部分之一，EMR是一种非常复杂的技术，由上百万条经多个编程者授权的编码组成。而且，它的很多功能是由那些“不清楚或并不完全了解人机界面和设计是否会对患者产生何种安全危害”的人员来实现的。早在1995年，美国食品与药品监督管理局(FDA)就宣称，软件驱动产品的设计和测试的不完全，将产生差错、增加医疗成本，并对患者造成危害。

　　终端用户虽然能在EMR设计的多个环节中确认安全问题，但因为这些用户缺乏对标准术语、设计原则、人机互动和设计影响的了解，致使EMR在数据输入环节很可能造成差错。

　　而复杂的医疗工作环境，是引发EMR差错的另一个原因。医疗工作环境的特点是过量噪音、高强度工作以及复杂的任务，并同时要求医务人员能够做出快速应对。这就使差错的发生变得难以避免。在这种环境下，医务人员所执行的任务都是非线性、易被干扰的，其中绝大部分都要依赖于医务人员之间清晰顺畅的沟通来完成。而EMR的复杂性及其为工作流带来的改变，又会创建一个大型的社会技术系统。如此，新系统就会产生新行为，而其中的一些行为很可能会导致预料之外的结果，进而造成伤害。

　　辨识潜在危险

　　有关HIT的研究在近十年间数不胜数。此项研究收集并综合了包括CINAHL、PubMed和MEDLINE等多个权威数据库2000～2009年的相关研究文献，这些研究文献分别来自13种医疗专业杂志，其中33%又来自于美国医疗信息学协会(AMIA)的杂志或会议。通过对既有文献研究的分析，CPOE、CDSS和BCMA的差错模式可以基本归纳为过程、人员、技术、组织和环境(见链接)，其中涉及BCMA安全问题的有35项，涉及CDSS安全问题的有16项，涉及CPOE安全问题的有83项。这说明，EMR虽具应用前景，但首先应当确认、评估并改善它所带来的安全问题。

　　CPOE可以消除字迹模糊医嘱和医嘱转录的差错，进而减少医疗差错。但实际上，CPOE也增加了不良事件的数量。2007年，研究人员对176家综合医院和113家军队医院的CPOE相关不良结果进行电话调查，结果发现，因为使用CPOE，上述医院曾出现了医务人员工作负担增重、工作流程改变、系统需求增多、过度依赖技术等诸多问题。

　　与CPOE的情况类似，CDSS本应支持医务人员作出实时的临床决策，但是如果它接收的信息不准确，其作用也会大打折扣。以时间依赖性药物相互作用(TDDI)为例，由于TDDI警示数量多，且并非完全准确，医生有时会无视TDDI的警示。因此，这种对TDDI警示的无视，客观上也成为了用药管理差错的主要成因。

　　另外就是BCMA。众所周知，BCMA的最终目的是确保安全用药管理。但2008年的一项研究发现，BCMA因为依赖于其它工作流程的正确结果，故而在操作中同样会导致医疗差错。例如，如果一位患者的腕带错误，护士扫描腕带后就可能向该患者分发错误的药品。所以，仅靠条形码腕带是无法确认患者身份的。BCMA的这一副作用，往往需要预先评估并介入。

　　不难看出，HIT应用得以推广的重要原因是能够改善患者安全，但这并不意味着它不会带来新的风险。CPOE、CDSS和BCMA的相关差错仅仅显示了HIT系统的一部分潜在危害和差错。领导者应当充分意识到，EMR并非是解决一切临床管理问题的灵丹妙药，有效的计划、设计和研发，才是预防EMR实施不当所带来时间和成本浪费及安全问题的关键。

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