上级医师要为病历把好第一关

　　病历质量时好时差是许多医院质控中经常存在的老大难问题。大检查时病历质量就好一些，不检查时病历质量就滑坡。虽然《病历书写基本规范》中明确了上级医师有权修改下级医师病历，但实际工作中真正这样做的很少。

　　病历质量不高的原因除了有些住院医师重视不够、书写粗心大意、马虎凑数(如电子病历中大段复制粘贴)外，也与医生本人知识水平和工作能力有关。如果医生给患者查体不全面，则写不好专科情况;如果他看得专业书少，病程记录则缺少分析。在临床科室，住院医师的职责就是管病人、写病历，但每个人都有个成长周期，经常需要有上级医师的指导、修改、监督、检查。

　　由于上级医师忙于查房、会诊、上门诊、做手术、搞科研等，关注病历质量的时间不多。当然也有些上级医师对此不太重视，有些觉得现在不写病历了，质量高低与自己关系不大;有些只顾看查房记录签名，不多管内容如何;有些则认为自己理论讲得够多了，无需动手修改，甚至还怕说多了得罪人。

　　其实上级医师也是从下级医师过来的，对于病历书写方面非常熟练，也有很多经验，对病历质量的重要性认识更毋庸置疑。抓病历质量不能仅盯着住院医师，病历质量的提高和恒定也离不开上级医师。因为病历书写如果存在问题，一旦被投诉或打官司，很容易成为证据，上级医师把关不严往往有责，此时亡羊补牢已迟。

　　因此，我认为，首先，上级医师应重视病历质量，把好第一关，不能当“甩手掌柜”。其次，医院应重视上级医师在病历质控中的作用，吸收上级医师为医院病历质控委员会成员或科室质控小组成员，赋予上级医师病历质控的权利。已开展电子病历的医院科室，应配备相应的电脑，以便及时检查指导下级医师写好专科病历，及时修改下级医师病历。再次，为了准确和真实，上级医师也要养成自己动手书写手术记录的习惯。只有持之以恒，才能堵住疏漏，不断提高病历质量。

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